L' Eco-Color Doppler nello studio del sistema venoso profondo degli arti inferiori. Il suo ruolo attuale nella diagnosi e nel follow-up della malattia trombo-embolica


Alessandro Pieri, Mariella Santini, Ruggero Landini, Fabio Marcelli
Sezione di Angiologia - U.O. di Cardiologia 3 (Dir. Prof. G. De Saint Pierre) A.O. Careggi - Firenze (I)

Introduzione

Lo studio delle vene profonde e superficiali degli arti inferiori, dell' addome e della vena cava inferiore, tema di grande interesse sia medico che chirurgico, è stato storicamente appannaggio esclusivo delle metodiche radiologiche invasive ma adesso le metodiche più recenti hanno preso il sopravvento nei riguardi della flebografia, relegandola al ruolo di metodica intervenzionale o di ultima spiaggia nei confronti dei dubbi diagnostici residui. Il suo ruolo di "gold standard" è ancora duro a morire, anche se la flebografia può mostrare solo il "contenuto" e non il "contenente" a differenza delle indagini diagnostiche più nuove.
L' Angio-RM, l' Angio-TC, ma più frequentemente l' Eco-color Doppler (ECD), si propongono attualmente come le metodiche di prima indagine del paziente di interesse flebologico sia in acuto che in cronico. In particolare l' ECD rappresenta ormai il primo approccio diagnostico, grazie anche ai suoi bassi costi ed alla sua facile mobilità che lo rende disponibile perfino al letto del paziente.
L' ECD rappresenta attualmente il mezzo di indagine più efficiente poiché permette di eseguire uno screening accurato dei pazienti: la sua negatività, in mani esperte, consente di non sottoporre il paziente ad ulteriori indagini più costose e che necessitano di mezzo di contrasto (mdc). Le risposte fornite dall' indagine giungono in "tempo reale" e non necessitano di elaborazioni elettroniche ma solo del giudizio del sanitario che esegue materialmente l' esame.
Lo sfruttamento delle caratteristiche fisiche del sangue (velocità, compressibilità etc) come mdc naturale e gli ulteriori miglioramenti indotti dal progresso della tecnica (Power Doppler, Power direzionale etc.) permettono di ridurre ulteriormente i tempi di indagine e di visualizzare l' intero asse venoso degli arti inferiori e dell' addome e persino i collaterali che erano del tutto inesplorabili con la flebografia. Gli unici ostacoli all' indagine sono rappresentati dal meteorismo e dalla grande obesità.

L' ECD nella diagnosi della trombosi venosa profonda
L' ECD permette di diagnosticare con sicurezza la presenza di trombosi venosa profonda (TVP), di definirne la sede di origine e l'estensione prossimale. L' incompressibilità delle vene e la loro dilatazione insieme all' assenza di flusso al loro interno costituiscono i semplici fondamenti dell' indagine ultrasonica. La sede di origine del processo trombotico è definita dalla localizzazione più distale, nel caso di TVP ascendente. L' estensione prossimale concerne la sede dell' estrema propaggine del filamento trombotico (testa del trombo). L' origine prossimale della TVP con estensione retrograda è resa evidente dalla presenza di valvole chiuse all' interno del trombo e dall' enorme distensione dei collettori a monte dell' ostacolo. La flottazione del trombo è ben evidenziata dalla presenza di un alone di flusso che circonda il coagulo, libero nel lume venoso del collettore che riceve l' estensione trombotica. Nel caso di TVP retrograda la flottazione del trombo è presente nelle vene distali (coda del trombo) e le vene della gamba sono generalmente non interessate dalla TVP.
La trombosi massiva, ischemizzante, è facilmente diagnosticabile in base ai criteri suddetti ed allo studio doppler del circolo arterioso che testimonia il ridotto scarico venoso con i segni di un importante incremento delle resistenze periferiche.
Il trombo si accresce nel lume venoso sia in senso longitudinale, nel senso della corrente, sia per apposizione circonferenziale a causa dell' auto-generazione trombinica. Il limite al suo accrescimento trasversale è costituito dalla compliance venosa. Il trombo può riempire del tutto la vena che lo ospita ma questo non vuol dire che vi sia adeso. Una sottile guaina di flusso lo mantiene scollato dalla parete, come ben testimoniato dall' indagine Power Doppler. L' adesione del trombo alla parete costituisce un fenomeno flogistico tardivo, molto spesso incompleto.

Diagnosi ECD della sindrome post-trombotica e dell' insufficienza venosa profonda primitiva
L' evoluzione temporale della TVP comporta la possibilità di ricanalizzazione venosa profonda nel caso che la TVP non sia stata del tutto occlusiva. La persistenza di completa occlusione della vena interessata dalla TVP testimonia indirettamente il suo interessamento parietale diffuso.
La sindrome post-trombotica è pertanto ben evidenziabile sia per la presenza di reflusso a carico delle vene profonde che per gli esiti parietali della pregressa TVP: questi ultimi permettono di differenziarla, con sufficiente sicurezza, dall' insufficienza profonda primitiva (avalvulazione profonda etc.). L' immagine ecografica di cresta endoluminale ed il reperto color di flusso "diviso" in entrambe le direzioni, costituiscono l' aspetto abituale della ricanalizzazione di una trombosi flottante. La cresta residua è l' espressione del decubito del trombo flottante su una sottile striscia di parete venosa e va incontro a scomparsa tardiva in quanto sede di invasione fibroblastica, il che la rende meno riassorbibile. Il decorso della cresta all' interno del lume venoso appare frequentemente spiroide a testimonianza della flessuosità del cilindro trombotico che lo porta ad "acciambellarsi" all' interno del lume venoso.
L' interessamento delle valvole venose può essere anche del tutto assente nel caso di TVP ascendente, poiché queste ultime sono sospinte lateralmente ed accollate alle pareti venose dal cilindro trombotico in accrescimento sia centripeto che trasversale. Le valvole sono invece massivamente coinvolte nel processo trombotico in caso di TVP retrograda e l' eventuale ricanalizzazione del trombo comporta sempre una loro distruzione se non altro funzionale.
La funzione valvolare è ben indagabile all' ECD tramite manovre fisiche (Valsalva, compressione-rilasciamento) e dinamico-posturali (Paranà). L' assenza di reflusso profondo testimonia indirettamente della loro integrità funzionale. Sono talora evidenziabili direttamente modesti reflussi commissurali e brevi reflussi cosiddetti "di compliance" (esauribili). Il normale deflusso delle collaterali del tronco principale avviene anche durante la diastole muscolare ed un indagine ECD superficiale può erroneamente confondere tali eventi con il reflusso profondo. Molti dei reflussi profondi segmentari sono destinati al reflusso superficiale tramite le vene perforanti o l' incontinenza ostiale della piccola safena.
La normale continenza della valvola poplitea, posta subito sotto l' ostio safeno-popliteo, rappresenta la chiave di lettura della continenza globale delle vene della gamba. I reflussi isolati sotto-poplitei non hanno alcun riscontro clinico obiettivo e vanno pertanto considerati in quanto tali, ma privi di significato patologico intrinseco.
Una scoperta dell' ECD è invece rappresentata dall' incredibile frequenza del reperto di megavene profonde. Tale reperto è frequente a carico delle vene gemellari mediali e soleari. Si rispolvera la vecchia diagnosi di comodo di "varici interne" prospettata dagli internisti per spiegare alle pazienti i sintomi lamentati di tipo varicoso in assenza di varici visibili e/o palpabili (sindrome delle "varici senza varici").
L' ECD, saggiamente guidato dalla clinica, permette di dimostrare in modo incruento tutte (o tante) di quelle sindromi compressivo-ostruttive che determinano l' attivazione delle vene del circolo superficiale in risposta ad un esclusione dinamica delle vene profonde. Chi ci può dire che non sia questa l' origine delle varici (?) ossia c' è ancora spazio per teorizzare l' ipotesi ascendente nella genesi delle varici ? Le varici restano comunque il bersaglio del reflusso profondo quando questo sia interrotto dall' efficienza delle valvole profonde residue; è bene tenere in mente questo concetto se si vuole affrontare con prospettive di successo il problema della correzione chirurgica del reflusso profondo.
Un buon studio emodinamico si impone di fronte alla decisione di correggere una patologia venosa profonda di quel singolo paziente utilizzando il "coltello" a scopo davvero terapeutico e non per seguire la facile moda dettata dal successo personale di un chirurgo famoso. E' del tutto inutile, e dannoso per la propria credibilità, eseguire l' intervento giusto nel paziente "sbagliato". L' auto-edonismo della padronanza della tecnica va filtrato attraverso un buon uso del proprio cervello sforzandosi di interpellare, seppur saltuariamente, anche l' esperienza altrui.
L' ECD, applicato su larga scala in quanto indagine incruenta, permette di comprendere come il reflusso profondo primitivo (avalvulazione) sia del tutto ininfluente nella genesi dei disturbi lamentati dai nostri pazienti se non è supportato dallo scarico sulle vene superficiali che rappresentano il tramite necessario per il determinismo di quei danni cutanei che siamo abituati ad osservare quotidianamente nei pazienti ulcerosi. La patologia ulcerosa flebostatica appare cioè mirata sul reflusso superficiale e non su quello profondo. Quest' ultimo rappresenta comunque il tramite necessario per l' estrinsecazione lesionale.

Modalità di conduzione dell' indagine ECD delle vene profonde
L' indagine ECD deve essere sempre eseguita, se possibile, anche in ortostatismo. L' indagine in clinostatismo costituisce quasi sempre il primo approccio al paziente, ma è opportuno sapere che il suo valore può essere limitato dalla continenza di alcune valvole prossimali che impediscono gli effetti periferici della manovra del Valsalva.
L' indagine in ortostatismo deve inoltre essere distinta in due fasi: 1) senza carico (cioè con arti pendenti dal letto) e 2) in carico (cioè con appoggio sulle piante dei piedi).
1) si deve tenere conto del fatto che i reflussi provocati dalle manovre di compressione-rilasciamento comportano un'elevata componente di compliance venosa per la mancanza dei riflessi muscolari posturali.
2) il carico sulle piante dei piedi mette in gioco gli effetti reali prodotti dall' ortostatismo poiché determina la tensione dei muscoli plantari e del soleo tramite l' arco riflesso posturale. Il reflusso profondo in tali distretti viene ad essere così limitato dal marcato aumento delle resistenze tessutali a carico delle loro vene. E' questo il significato della manovra di Paranà, descritta da C. Franceschi. Un' ulteriore variante è costituita dall' appoggio monolaterale che consente l' esecuzione delle manovre di compressione-rilasciamento sull' arto flesso. In tal caso vengono ad essere ridotti, ma non sono del tutto assenti, i riflessi posturali che limitano il reflusso profondo.
Utilizzando, consci del loro reale significato, le quattro posizioni descritte otterremo una diversa risposta sul reflusso. Questo è infatti fortemente influenzato dalla variazione delle condizioni di resistenza muscolo-tessutale che vengono messe in gioco dalle diverse posture. Appare ovvio che tutti i test proposti (fatto salvo solo quello di Paranà che è l' unico riproducibile) che si basano sul valore temporale del reflusso, non hanno senso se non sono filtrati dall' esperienza e dal buon uso del cervello dell' esaminatore.
Bisogna inoltre comprendere che l' ortostatismo comporta un ulteriore variabile singola (personale), mal calcolabile, rappresentata dall' ostruzione posturale al deflusso profondo. La qualità dell' appoggio plantare e, soprattutto, della deambulazione, determinano fasi consecutive di sistole-diastole muscolare finalizzate all' alternanza delle funzioni di serbatoio e di svuotamento regionale del sangue venoso (pompa del polpaccio). Queste determinano l' indirizzamento centripeto del ritorno venoso a meno che ciò non sia ostacolato dalla compressione ab-extrinseco dei grossi collettori che viene prodotta da anomalie, spesso solo funzionali, muscolo-tendinee.
Il flusso profondo si trova così ad essere deviato sul circolo extra-fasciale (superficiale) che presenta caratteristiche fisiche di minor impedenza. L' attivazione del circolo superficiale comporta il crollo della funzione valvolare delle vene perforanti il cui flusso si inverte (regionalmente) in risposta all' ostacolo posturale dinamico.
La diversione abituale, e non solo occasionale, del flusso profondo sul circolo superficiale mette in atto quelle situazioni di carico di volume e di pressione che stanno alla base della formazione delle varici.

Riflessioni conclusive
Non bisogna dimenticare che le necrosi tessutali avvengono sempre a livello del terzo (medio)-distale della gamba e sempre a carico della cute, e non dei muscoli, e che ciò testimonia quindi che il tramite effettuale del fenomeno deve sempre essere mediato dalla compromissione del circolo superficiale in cui drenano le venule cutanee. La loro messa in stasi condiziona il termine degli scambi tessutali artero-venosi (ipertensione loco-regionale) per l' annullamento del gradiente pressorio.
Il bendaggio elastocompressivo, che non può agire sul versante arterioso, ripristina un favorevole gradiente pressorio A/V promuovendo la ricostruzione dei tessuti.
Viene voglia di pensare che, in assenza di ostruzione al deflusso profondo e di varici essenziali, non possano concretizzarsi quelle condizioni che determinano la necrosi dei tessuti. Tale ipotesi permetterebbe di comprendere come alcuni pazienti affetti da avalvulazione profonda isolata, non presentino alcun segno biologico di insufficienza venosa né, tanto meno, edema tessutale.
La diagnosi di insufficienza venosa profonda deve quindi essere posta solo sulla presenza di criteri clinici e sulla constatazione obiettiva di un danno biologico tessutale, sia pure in fase iniziale.
L' ECD serve dunque a precisare le modalità ed i dettagli dell' insufficienza venosa ed a fornire validi argomenti per la soluzione medica e/o chirurgica di quella situazione in quel paziente. L' ECD costituisce pertanto il più valido mezzo attuale di esplorazione dell' intero corso della malattia trombo-embolica venosa, dalla diagnosi precoce al follow-up a lungo termine, permettendo anche di giudicare l' opportunità dell' interruzione dell' anticoagulazione orale, di capire il perché una TVP possa non evolvere in una sindrome post-trombotica e di differenziare facilmente una persistente ostruzione profonda dal reflusso post-trombotico.


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