Nel 1993 ricevemmo a consulto una paziente nata nel 1960.
La sua motivazione...
Progetta, su richiesta del marito, una “sgrassatura” (lipoaspirazione)
della natica destra per linfedema!..
La sua storia...:
Alla nascita non esiste nessuna anomalia particolare.
A due anni, appare un edema isolato del collo del piede destro. Davanti alla
diagnosi di “piede torto”, viene praticato un intervento chirurgico
al piede senz’altra spiegazione.
L’edema a poco a poco si estende a tutto il piede, poi alla gamba ed alla
coscia. Nessun esame e nessuna terapia vengono proposte all’epoca.
A 14 anni, viene ricoverata in ospedale per eseguire diversi esami complementari
(radiologici, biologici... dei quali, fino ad ora, non abbiamo notizie più
precise), che portano alla diagnosi di linfedema congenito.
Nessuna terapia viene effettuata ( neanche contenzione elastica,. massaggi,
fisioterapia )
Un anno dopo si pratica un intervento chirurgico di resezione del linfedema,
con sezioni cutanee a spirale sulla gamba e sulla coscia con reinnesto cutaneo.
In seguito si producono ipodermite, infezioni locali ripetute e ricorrenti (
con associata setticemia ) ed un episodio di flebite del polpaccio. In parallelo
ad ogni crisi infiammatoria o infezione, si determina un’evoluzione retrattile,
fibro-sclerotica delle multi-cicatrici ed appaiono, progressivamente, villosità
del collo del piede.
Sedute di pressoterapia sono programmate ma rapidamente smesse perchè
seguite da reazioni infiammatorie.
Viene consigliata una elastocontenzione forte , ..ma non viene accettata dalla
paziente.e rapidamente abbandonata.
Qualche anno dopo viene praticato un nuovo intervento di “lipoaspirazione”
a livello del calcagno.
Gli anni che seguono evolvono con retrazioni cutanee e sotto-cutanee sempre
più importanti, pieghe cutanee sempre più evidenti ed infiltrate,
impossibili da pulire, con linfangiti iterative su pelle globalmente verrucosa.
La caviglia rimane bloccata in flessione con il solo appoggio possibile dell’avampiede
e delle dita del piede. Parallelamente progredisce anche un blocco dell’articolazione
del ginocchio.
Un ultimo intervento chirurgico viene deciso per rimuovere le villosità
dell’avampiede... che si riformano immediatamente dopo l’intervento
stesso.
...Poco a poco, questa donna tenta di adattarsi, nella vita quotidiana, alla
deformità del suo arto. Purtroppo le infezioni iterative continuano,
come anche l’evoluzione delle retrazioni di cicatrici, riducendo sempre
più la mobilità articolare dell’arto. L’edema si estende
allora al livello della natica.. il che conduce la paziente ad una nuova visita
medica…
Consultazione angiologica del 1993
Durante l’anamnesi nessun antecedente familiare di patologia linfatica
o di patologia malformativa viene rintracciato. Nessuna nozione di traumatismo
particolare è evidenziata.
L’esame clinico mette in evidenza un arto globalmente verrucoso e con
diffusissimi esiti cicatriziali, con maggiore perdita di mobilità del
ginocchio e blocco totale della caviglia, villosità importanti dell’
avampiede, pieghe cutanee chiuse di aspetto infiammatorio e lesioni da grattamento.
Al limite della cicatrice dell’intervento, nella parte alta della coscia,
la natica presenta un edema infiltrato con segno di Stemmer positivo fino alla
base della regione lombaere.
L’arto contro-laterale non presenta infiltrazione edematosa linfatica,
nè caudale nè prossimale.
L’esame eco-doppler non evidenzia nessun segno di trombosi degli assi
profondi. Non si visualizzano gli assi safenici.
Dopo discussioni e spiegazioni, consigliamo a questa donna di ritardare la sua
decisione di un nuovo intervento chirurgico..
Cominciamo un nuovo programma di trattamento, accettato volontieri dalla paziente:
Prima di tutto DLM e mobilizzazioni dolci effettuate da una fisioterapista adeguatamente
preparata.
Una nuova elastocontenzione è proposta, moderata in un primo tempo, per
permetterne l’accettazione.
Risultati fino ad oggi:
Progressivamente otteniamo una riduzione dell’infiltrazione cicatriziale
dell’ arto con ammorbidimento dei solchi cutanei ( permettendo una migliore
igiene della pelle ), una mobilizzazione articolare ( pur parziale) e, dal ‘96,
nessun’altra infezione si è più verificata. La natica è
anche più morbida, con recupero del tono muscolare. La forza della contenzione,
progressivamente aumentata, è costituita da una calza-coscia di kl II
(sec. La normativa italiana) e da una calza aggiuntiva al polpaccio di circa
18-20 mm Hg di pressione. La paziente rifiuta ancora il mono-collant.
Questa donna accetta meglio adesso il suo handicap, più facile da nascondere
sotto i vestiti. Non si prevede per ora una nuova chirurgia iterativa ma ci
si limita a regolari sedute di “masso-kinesiterapia”, all’uso
dei tutori elastici ogni giorno e ad una costante attività fisica ( podismo
e bicicletta ++ ).
Speriamo così di mantenere un equilibrio funzionale, clinico e ..psicologico
dovuto ad un migliore adattamento alla vita di ogni giorno ed alla regressione
delle complicazioni infiammatorie, infettive, articolari, delle villosità
e dell’edema, evitando quindi in questo caso ulteriori terapie aggressive,
particolarmente di tipo chirurgico.
Ecco alcune fotografie.. che parlano meglio di qualunque descrizione..
fig 1 ; fig 2 ; fig
3 ; fig 4 : Arto inferiore destro - Vista globale
fig 5 ; fig 6 : Limite della
cicatrice alta tra la coscia e la natica – Visualizzazione postero-esterna
e anteriore
fig 7 : Avampiede con pieghe e villosità ( adesso
i solchi appaiono più ampi e più facili da pulire )
fig 8 ;fig 9 :Visualizzazione
più ravvicinata, anteriore e posteriore
