LINFEDEMA DEGLI ARTI INFERIORI : RISULTATI CLINICO-STRUMENTALI DI UN PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO GLOBALE INTEGRATO INTENSIVO CON RICOVERO BREVE

A.Cavezzi, P.Cavezzi, M.Indignozzi, C.Di Giusto, R. Corsi, I.Jakubiak

Servizio di Patologia Vascolare, Clinica “Stella Maris” S.Benedetto del Tronto (AP)

ABSTRACT

Advanced Lymphedema of the lower limbs is a difficult disease, with a complex treatment., due to the necessity of a multi-faceted therapy which must be constantly repeated all life long. Many authors reported that a 7-14 day hospitalization, with a physical-rehabilitative treatment, is able to provide meaningful outcomes in lymphedema management; these results should be maintained through subsequent constant cycles of ambulatory treatment . Here the authors report their experience about an intensive holistic treatment, of physical-rehabilitative kind, with a short-time hospitalization in a specific vascular-dedicated structure. From June to November 2000, 20 patients were admitted for a lymphedema of the lower limbs stage III or IV, and they were treated by means of several integrated therapeutic modalities. The results of this short-hospitalization therapy have been evaluated by means of clinical evaluation (circumference measurement) and with color-flow duplex imaging (edematous tissues thickness and echogenicity, lymph node evaluation ); a positive result has been highlighted in 19/20 patients at all the levels of the limbs, achieving a decrease of the swelling and of fibrosis, furthermore very few complications occurred and most patients had a major compliance towards the subsequent treatments after the hospitalization.

In conclusion lower limb lymphedema may be effectively treated both with a long hospitalization (2-3 weeks) and by means of a shorter (6-7 days) in-hospital stay. The latter possibility has provided remarkably positive outcomes and this has economic and ergonomic advantages

Introduzione

Il linfedema (LIN) degli arti inferiori, primitivo o secondario, costituisce una patologia prevalentemente di tipo cronico e di natura progressiva e complessa; gli stadi più avanzati del linfedema (stadio III-V) risultano inoltre più refrattari a qualsivoglia trattamento, in virtù della fibro-adiposi sopraggiunta nei tessuti linfedematosi. Accanto alla verosimile inguaribilità di buona parte dei LIN sussiste però la necessità e legittimità di una cura della patologia, con innegabili possibilità di miglioramento del quadro edematoso, e quindi della qualità di vita di questi pazienti. Il trattamento del LIN può essere di varia natura, ma l’approccio terapeutico di tipo fisico-riabilitativo costituisce il primo e più importante passo nell’ambito del percorso terapeutico del paziente affetto da questa patologia invalidante (1).

Il trattamento fisico-riabilitativo, nonché farmacologico, dovrebbe sempre e comunque essere di tipo globale e integrato, basato cioè sull’unione di più modalità terapeutiche, utilizzate sinergicamente. Accanto al drenaggio linfatico manuale (DLM) (2), la pressoterapia sequenziale ad aria, la elastocompressione, la cumarina sistemica e/o topica (3) (o altri flebolinfotropi), il drenaggio linfatico ad onda sonora e specifici esercizi fisici costituiscono l’insieme dei provvedimenti terapeutici più diffusi per il LIN.

Nell’ambito del sistema sanitario italiano un tale trattamento viene prevalentemente eseguito in regime ambulatoriale, e ciò in virtù di una serie di oggettive difficoltà logistiche-organizzative e in virtù di carenze di strutture specificamente dedite a tale patologia; il ridottissimo interesse del personale medico e para-medico italiano (e di molti altri stati europei) verso il LIN, ha quindi reso ancor più complessa la gestione del paziente linfedematoso.

Come già evidenziato in alcuni studi internazionali, un approccio terapeutico al LIN in regime di ricovero breve e con un protocollo intensivo è in grado spesso di fornire risultati equivalenti, se non migliori, rispetto alla gestione ambulatoriale della stessa patologia. Buona parte dei centri internazionali qualificati basano il loro approccio terapeutico su un ricovero di 2-3 settimane, tempo ritenuto da più autori come il più adeguato per conseguire un risultato tangibile (4) (5) . Contemporaneamente alcuni studi hanno però dimostrato che dopo i primi più efficaci 7 giorni di trattamento, l’arto prosegue il suo miglioramento in misura molto minore nella seconda settimana di ricovero. Per queste ed altre ragioni, si è optato nella nostra struttura per un trattamento intensivo nell’arco di circa una settimana, con l’utilizzo contemporaneo di più metodiche terapeutiche già standardizzate, nonché mediante l’ausilio di alcune innovazioni terapeutiche in corso di validazione.

Viene qui riportata l’analisi di questa tipologia di terapia multi-articolata, mediante una valutazione clinica e strumentale di un protocollo terapeutico intensivo eseguito dagli autori in regime di ricovero breve per LIN avanzato (stadio III e IV) degli arti inferiori.

Materiali e Metodi

A fronte di circa 800 pazienti trattati in regime ambulatoriale o di ricovero per LIN o flebolinfedema dal 1991 ad oggi, sono stati studiati elettivamente 20 pazienti consecutivamente ricoveratisi, in regime di convenzione con il SSN, dal 18.6 al 6.11.2000 per LIN stadio III e IV degli arti inferiori (uno o due arti) presso una struttura specificamente dedicata alla diagnosi e terapia di malattie vascolari (Servizio di Patologia Vascolare, Casa di Cura Stella Maris di S.Benedetto del Tronto).

All’ingresso tutti i pazienti hanno eseguito gli esami bioumorali di routine, una valutazione ECG con visita cardiologica ed un Rx Torace (per pazienti di età oltre i 50 anni). Gran parte dei pazienti avevano già eseguito un esame linfoscintigrafico prima del ricovero, il che ha contribuito a precisare meglio il quadro anatomo-lesionale, nonché il relativo trattamento manuale. In tutti i casi si è eseguita valutazione eco-color-doppler (ECD) degli arti inferiori per una analisi di eventuale arterio-flebopatie concomitanti, ma soprattutto per uno studio delle raccolte linfatiche, della tipologia del tessuto edematoso, della presenza di eventuali linfonodi (megalici o meno) nelle stazioni di riferimento e, quando possibile, di vasi linfatici visibili (6). L’ECD è stato poi utilizzato per monitorare il trattamento e valutarne gli effetti in punti di repere pre-stabiliti. Onde riprodurre congruamente le misurazioni ecografiche in corso di trattamento si sono segnati dei markers sulla cute, includendo la v.grande safena (quando presente) ed eventuali suoi rami collaterali nelle immagini. Ciò ha consentito di evitare la benchè minima pressione sulla cute (quest’ultima sarebbe altresì slatentizzata dal collabimento delle vene suddette) e di verificare una buona riproducibilità dei dati ultrasonografici. Quale altra forma di misurazione e monitoraggio del trattamento si sono utilizzati dei rilievi centimetrici per le principali circonferenze dell’arto (o degli arti) affetto/i: sono state calcolate 3 misure per ambedue gli arti al fine di valutare l’arto affetto per se e nei confronti dell’arto “sano”, o comunque meno edematoso.

Il trattamento ha avuto una durata di 5-8 giorni, valore medio 6,1 gg., ed ha previsto una sequenza di eventi terapeutici standardizzati sia in termini di durata e intensità, che in termini di tipologia.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad un protocollo di trattamento che comprendeva:

a) DLM (secondo la tecnica belga-francese, con modalità modulate sul quadro anatomo-lesionale) per circa 40 minuti al dì (fig.1);

FIG. 1

b) Drenaggio Linfatico ad onda sonora (FLOWAVE ®)(DLO) mediante strumento a sistema d’onda (fig.2), basato su una specifica onda elettrica bifasica compensata a basso voltaggio (12V) modulabile (pre-programmata con frequenze atte a incrementare la proteolisi e il deflusso linfo-venoso dell’arto) e trasportante fasci sonori a frequenze molto elevate;

FIG.2

c) applicazione topica di talco alla curarina (LINFOVENODREN ®), in due somministrazioni al dì per un totale di circa 2 g./die sulla cute;

d) bendaggio elastocompressivo mobile diurno di tipo multistrato eccentrico positivo (fig.3), confezionato con bende a corta estensibilità poste nello strato più profondo e bende a media elasticità (per favorire una azione compressiva anche nelle ore di riposo) nello strato più superficiale; queste ultime erano eventualmente rimuovibili al bisogno;

FIG. 3

e) esercizi fisici anti-stasi e drenaggio posturale degli arti;

f) una terapia farmacologica a base di flebolinfotropi per os (cumarina-rutina di estrazione naturale dal meliloto 4 mg x 3 al dì) ed e.v. (troxerutina-carbazocromo), FANS al bisogno ed antibiotici secondo necessità (profilassi o terapia di eventuale dermatolinfangioadenite (DLA)).

Risultati

La totalità dei pazienti ha beneficiato di un simile trattamento in termini di riduzione sia dell’entità dell’edema, che della sua consistenza. La diminuzione della fibrosi del tessuto linfedematoso è stata parallelamente accompagnata da una riduzione della iperecogenicità dei tessuti all’esame ecografico seriato. Più in dettaglio in 19 pazienti su 20 la riduzione delle circonferenze dell’arto è stata in media di 19 mm (0-55 mm il range) a livello della caviglia, di 35 mm (3-135 mm) a livello di gamba e di 20 mm (0-48 mm ) a livello di coscia. In un caso la riduzione delle circonferenze ha riguardato la sola gamba, con stazionarietà a livello di coscia e caviglia. Le rilevazioni ECD hanno configurato un significativo cambiamento del quadro ecografico dei tessuti (minore ecogenicità) nella totalità dei casi e soprattutto una diminuzione in 19 pazienti su 20 (vedi sopra) degli spessori nei punti di repere (riduzione di 3–12 mm, secondo in vari distretti), con scomparsa o notevole riduzione delle lacune linfatiche evidenziate inizialmente (fig.4 e 5).

FIG. 4 E FIG. 5

Quali effetti collaterali si segnala l’insorgenza di un caso di reazione allergica cutanea alle placche del DLO ed un caso di DLA di rapida risoluzione (3 giorni); la maggior parte dei pazienti ha riportato un incremento spiccato della diuresi, in 3 casi con poliuria notturna.

Discussione

La patologia linfedematosa degli arti inferiori riconosce nel trattamento con metodiche fisiche, manali e farmacologiche una possibilità di miglioramento significativo, soprattutto se la terapia viene eseguita con incisività per un certo periodo di tempo, sotto controllo da parte di personale specifico e con buona compliance da parte del paziente. La nostra esperienza conferma le potenzialità di un approccio terapeutico verso il LIN con ricovero breve, atto ad eseguire tutte le forme di terapie più congrue in modo sinergico e con un controllo sull’esecuzione delle stesse terapie. Il riscontro di un buon risultato sugli arti trattati (alcuni dei quali affetti da LIN cronicizzato, inveterato e peggiorativo negli anni) ha inoltre indotto la totalità dei pazienti ad una migliore compliance verso i cicli terapeutici successivi. La possibilità di educare tutti i pazienti con strumenti culturali adeguati (libri, opuscoli e riviste), unitamente alla stretta collaborazione fra il paziente e i medici-terapisti hanno inoltre contribuito ad un significativo miglioramento dello stato psicologico e motivazionale dei pazienti, altrimenti spesso depressi per la loro patologia di base. L’associazione di più metodiche terapeutiche (7) (8), alcune delle quali oramai ritenute basilari nella gestione di un LIN (DLM, elastocompressione, farmaci flebolinfotropi), altre da poco introdotte in Italia (vedi il talco alla cumarina, il DLO, il bendaggio con benda alla colla di zinco e cumarina) si è rivelata di estrema efficacia nell’ottenere dei risultati vieppiù migliori con il passare dei giorni; inoltre la modulabilità dei trattamenti secondo l’evoluzione del quadro linfedematoso in corso di ricovero, ha permesso di incidere maggiormente sulle zone più infiltrate, con un adeguamento caso per caso. Allo stesso modo il ridottissimo tasso di complicanze e l’ausilio di una metodica ripetibile, affidabile e non invasiva come l’ECD hanno contribuito alla valida gestione di questi pazienti affetti da LIN degli arti inferiori. L’esame ECD ha inoltre potuto spesso guidare le manualità del DLM: infatti le terapiste hanno potuto fruire di un ausilio nell’indirizzare le manovre del DLM e le altre forme di trattamento fisico mediante il riscontro o meno di linfonodi, la loro localizzazione e la individuazione delle raccolte fluide più stagnanti ed evidenti, con monitoraggi ECD seriati nel tempo.

Conclusioni

I risultati clinici e strumentali di un protocollo globale quale quello utilizzato in questo studio (pur se condotto su un numero limitato di pazienti) appaiono estremamente promettenti. Un ricovero mirato ad una terapia “intensiva” combinata, di tipo fisico-riabilitativa e farmacologica, è infatti in grado di produrre un miglioramento del quadro linfedematoso nella stragrande maggioranza dei casi, senza complicanze significative. Il trattamento del LIN in definitiva deve prevedere la messa in opera di un protocollo multi-articolato e integrato comprendente varie metodiche terapeutiche e l’approccio mediante breve ricovero può risultare vantaggioso sotto il profilo ergonomico e economico nonché incrementare significativamente la compliance del paziente.

BIBLIOGRAFIA

1) ISL, Executive Committee. The diagnosis and treatment of peripheral lymphoedema. Consensus

document, Lymphology 1995; 28: 113-7

2) Leduc A. Le drainage lymphatique: Theorie et pratique, Monographie de Bois-Larris, Paris: Ed. Masson, 1980, 39-45

3) Casley-Smith J.R. Benzopyrones in the treatment of lymphoedema Int.Angiol. 18, 1: 31-41, 1999

4) Casley-Smith JR Modern Treatment for Lymphoedema, Adelaide: L.A.A. Ed., 1997

5) Foldi E., Foldi M, Clodius The lymphoedema chaos: a lancet Ann Plast Surg 22; 1989:505-15

6) Cavezzi A., Michelini S. , Il Flebolinfedema: dalla diagnosi alla terapia Bologna: PR Communications

2a Ed., 1998

7) Leduc A., Leduc O., Association of several therapeutic modalities in the treatment of edema, Abstr. XXI

Eur. Congr. of Lymph., Roma 96; The Eur. J.of Lymph., sp. Co.1, Vol.6, 14, 1996

8) Franzeck U, Spiegel I, Fischer M et al Combined physical therapy for lymphedema evaluated by fluorescence microlymphography and lymph capillary measurements J Vasc Res 34: 306-311, 1997